医疗险理赔TPA服务平台
基于人工智能技术的医疗险理赔第三方服务平台，实现智能化流程和精准风控，提升理赔效率与体验
高效处理
日均4000+件
案均时效10分钟/件
高准确率
准确率95%+
赔付率下降15%以上
AI智能化
AI模型智能引擎
OCR+NLP信息提取
团队优势
70%以上医护专业
拥有20+年经验
医疗险理赔痛点挑战
解决行业面临的四大核心痛点
涉及影像单证多（类型、内容且非结构化）
内容提取麻烦
依托医保政策
各地医保标准差异化
医疗专业背景强
风控难度大
智能化程度不足
人工操作占比高，导致运营成本高、效率低
服务流程与技术
六大环节智能流程，高效处理医疗理赔
线上/线下申请信息提取
- 扩展理赔场景
- 引导操作
- 提高便利性
- 智能影像质检/分类
OCR+NLP信息提取
- 门诊发票提取
- 住院发票提取
- 医嘱提取
- 费用清单提取
智能对码归一
- 费用项目标准化映射
- 疾病代码自动匹配
- 诊断代码自动匹配
- 医院代码自动匹配
智能定责风控
- 医疗知识库
- 风险模型
- 费用规则
- 智能控费
理算自核
- 自动核算
- 理算规则化
- 自动化处理
- 场景规则可配置
人工审核
- 风控未通过
- 复杂案件审核
- 特殊案件审核
- 进一步收集材料
平台优势
智能数据处理、专业费用核定、丰富团队经验
智能数据采集
理赔业务凭证
- 费用凭证
- 医疗纸质票据
- 医疗结算单
- 检查报告单
- 门诊病历资料
文档影像处理
文档格式化、文本定位提取
归类整理
自动分类、规则整理
智能引擎
- 票据智能解析
- 医疗文书解析
- 费用清单解析
- 报告单解析
- 智能回传功能
专业费用核定
医保
- 票据数据质量符合要求，票据信息提取计算
- 采集当地医保报销政策，结合统筹基金支付金额
- 根据当地医保政策反向推算医保支付范围
基础能力保障
- 目录维护、知识库维护团队
- 数据质量依托完善知识库结合AI技术
- 双录+双检机制，医学背景理赔专员审核
AI数据治理
- 对医院原始数据标准化处理
- 费用项目归一化与标准化
- 药品、诊疗、耗材数据智能匹配
专业团队构成
团队专业构成
行业构成
- 团队约85%以上人员来自保司、公估及调查公司
- 约15%来自其他相关行业
团队经验
从业经验
团队人员由20+年的保险理赔专家、经验丰富的理赔审核人员组成
项目经验
项目产品涉及医疗、意外、责任、重疾、住院、津贴、惠民保（政保）、计生险（地方政府）、车险人伤等
案例与成效
基于永映平台的全流程案例
处理能力
平均日均4000+件，高峰产能6000+件/天，案均时效10分钟/件
涉及产品
团险、个险、政保类门诊、住院、重疾、特病、津贴、学平、百万医疗、车险人伤医疗等
类型覆盖
涵盖线上案件及线下案件处理，支持全流程管理和部分流程接入
服务成效
准确率
95%+
赔付率降低
15%+
团队缩减
80%
用户满意度
98%
合作与对接
灵活多样的系统对接方式和服务模式
开启智慧理赔，提升服务体验
我们提供灵活的解决方案，满足不同规模保险公司的医疗理赔需求
常见问题
关于医疗险理赔TPA服务的常见疑问解答
我们的平台采用多重数据加密机制，严格的权限控制和访问审计，同时遵循国家相关数据安全法规。所有数据传输采用SSL/TLS加密，存储数据进行脱敏处理，并定期进行安全评估和漏洞修复，确保客户数据安全。
我们提供标准化的API接口和SDK，支持多种对接方式，包括RESTful API、WebService等。根据客户系统复杂度和需求不同，对接时间通常为2-4周。我们的技术团队会全程提供支持，确保系统顺利对接和平稳运行。
我们建立了全国医保政策库，覆盖各省市地区的医保政策，并有专门团队负责维护更新。系统会根据案件所属地区自动应用对应的医保政策规则。此外，我们的AI引擎能够学习和适应不同地区的医保标准，实现精准的费用核定。